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Druse

Die Druse ist eine hoch ansteckende, durch Streptococcus equi subsp. equi hervorgerufene infektiöse Erkrankung der oberen Atemwege von Pferden. Hauptmerkmale dieser Erkrankung sind Fieber, eitriger Nasenausfluss und die Abszedierung von den Atemwegen zugeordneten Lymphknoten.

Erreger

Der Erreger, Streptococcus equi subsp. equi , ist ein gram-positives Bakterium. Er gehört nicht zur physiologischen Keimpopulation der Atemwege und kann in der Umwelt unter Feldbedingungen nur für 1 – 3 Tage überleben.

Pathogenese, Übertragung

Die Erkrankung wurde in der Literatur zum ersten Mal von Jordanus Ruffus im Jahre 1251 beschrieben. Im Englischen wird sie Strangles (Strangulieren oder Erwürgen) genannt.

Hauptquelle des Erregers sind die eitrigen Ausscheidungen infizierter Pferde. Die Übertragung kann direkt, durch den Kontakt unter Pferden (aerogen) oder indirekt, durch die Ausscheidung des Erregers in die Umwelt und die daraus resultierende Übertragung durch kontaminierte Boxen, Wasser, Futterkrippen, Hände, Kleidung etc. erfolgen. Die Inkubationszeit beträgt ca. 3 – 10 Tage. Der Erreger wird oral oder aerogen aufgenommen und gelangt nach einigen Stunden zu den Kopflymphknoten. Das Bakterium besitzt bestimmte Fähigkeiten, welche die effektive Bekämpfung durch den Wirtsorganismus (Pferd) erschweren. Deshalb kommt es zu Abszeßbildungen.

Die Erregerausscheidung durch klinisch unauffällig infizierte Pferde spielt eine wichtige Rolle bei der Entstehung neuer Ausbrüche von Druse. Dies können Pferde sein, die sich im Bestand befinden; so kommt es beispielsweise durch sozialen Stress zu vermehrter Ausscheidung. Ein Ausbruch kann aber auch durch die Neueinstallung eines neuen, den Erreger ausscheidenden Pferdes in einen Herden- oder Stallbestand erfolgen.

Durchschnittlich werden 10 % der betroffenen Pferde zu langfristigen und dabei klinisch unauffälligen Trägern des Erregers. Insbesondere Gewebsumwandlungen in den Luftsäcken, die als Folge einer Luftsackvereiterung entstanden sind, oder die Nasennebenhöhlen können ein Erregerreservoir bilden. Die Identifizierung dieser inapparenten Ausscheider ist von entscheidender Bedeutung für die Kontrolle der Infektion im Bestand.

Die nasale Ausscheidung des Erregers beginnt in den ersten Stadien der Infektion und dauert in den meisten Fällen noch 4 bis 6 Wochen nach Abklingen der Symptome an. In einigen Fällen kann die Ausscheidung auch länger andauern. Andererseits scheiden einige infizierte Pferde den Erreger im Laufe der Erkrankung nie aus.

Klinische Symptome

Die Ausprägung der Symptome ist vom Immunstatus des Pferdes abhängig. Bei älteren Pferden kann die Ausprägung der klinischen Symptome milder sein, wobei diese Pferde einen kürzeren Krankheitsverlauf zeigen. Besonders häufig ist eine klinisch auffällige Druse bei Jungtieren zu sehen. Jüngere Pferde neigen auch zu ausgeprägteren klinischen Symptomen mit starker Abszedierung und Ausbruch der betroffenen Lymphknoten. Fieber (bis 41,5°C) ist das erste auftretende Symptom und wird ca. 3 – 10 Tage nach Infektion des Pferdes mit dem Erreger (p.i.) festgestellt. Diesem folgt ein akuter eitriger Nasenausfluss. Die im Rahmen dieser Infektion charakteristische eitrige Lymphknotenschwellung der Unterkiefer- und Luftsacklymphknoten entsteht ca. 1 Woche p. i. In der Regel sind die regionalen Lymphknoten stark geschwollen und schmerzhaft und können somit zu einem Verschluss bzw. zu einer Einengung der oberen Atemwege führen. In einigen Fällen geht ein seröser Ausfluss aus der Haut in diesem Bereich dem Ausbruch der Abszesse voran. Andere Lymphknoten am Kopf können ebenfalls betroffen sein. Als Folge der lokalen Lymphknotenschwellung ist die Entwicklung einer Entzündung der Rachen- und Kehlkopfschleimhaut möglich, die mit Schluckbeschwerden und Nasenausfluss einhergeht. Zum Teil treten verstärkte Atemgeräusche (Stridor) der oberen Atemwege auf; die Pferde nehmen eventuell eine Haltung mit gestrecktem Hals an. In einigen Fällen tritt Husten auf, wobei dieser nicht besonders stark ist. Im Falle der Abszedierung der in der Umgebung der Augenhöhle liegenden Lymphknoten kann eine Schwellung der Augenlieder mit eitrigem Ausfluss aus den Augen beobachtet werden. Eine Schwellung weiterer Lymphknoten im Eingang zum Brustkorb führt teilweise auch dort zur Kompression der Trachea und in seltenen Fällen sogar zur Erstickung.

Weitere Komplikationen

Weitere Komplikationen als Folge einer Infektion der oberen Atemwege mit S. equi subsp. equi können wie folgt eingeteilt werden:

  • Komplikationen in Verbindung mit der Verbreitung der Infektion zu anliegenden Geweben. Eitrige Lungenentzündungen gehören zu den häufigsten Komplikationen, genauso wie die oben beschriebenen Infektionen der Luftsäcke und der Nasennebenhöhlen. Eine vorübergehende, aber auch bleibende Lähmung des Kehlkopfes kann als Folge einer Schädigung eines Nerves durch die Lymphknotenschwellung entstehen. Die Folge ist eine noch stärkere Ausprägung der Atemnot.
  • Komplikationen in Verbindung mit der systemischen Verbreitung der Infektion. Im Zuge einer Infektion ist eine Metastasierung des Erregers möglich, i.d.R. in lymphoides Gewebe und Lymphknoten. Der Erreger kann sich auch im Rahmen einer Septikämie oder an anliegenden anatomischen Strukturen (Nerven) verbreiten. Die am meisten betroffenen Organe sind die Lungen, das Mesenterium (Gekröselymphknoten) und die Milz. Auch die Abszedierung von Strukturen im Gehirn ist beschrieben worden. Seltene Komplikationen in Verbindung mit einer metastasierenden Verbreitung der Infektion über das Blut sind Entzündungen des Herzmuskels, Abszesse in der Augenhöhle oder neben der Wirbelsäule, eitrige Gelenksentzündungen oder Sehnenscheidenentzündungen, periorbitale Abszesse, ulzerative Keratitis, paravertebrale Abszesse, septische Arthritis und Tendosynovitis. Obwohl Zuchtstuten mit Druse auch eine Euterinfektion mit S. equi subsp. equi entwickeln können, ist eine fehlende Milchbildung oft vermutlich die Folge von Fieber, Anorexie und Lethargie.
  • Komplikationen in Verbindung mit immunmediierten Prozessen (= Purpura haemorrhagica). Es kann sekundär zur Ablagerung von Immunkomplexen in der Wand von Blutgefäßen kommen. Diese kann Folge einer Infektion mit S. equi subsp. equi, aber auch anderen Erregern sein. Es handelt sich um eine ernstzunehmende Komplikation, die einen tödlichen Verlauf nehmen kann. Die klinischen Manifestationen umfassen stecknadelkopfgroße oder kleinflächige bis fleckenförmige Blutungen und Ecchymosen sowie Schwellungen am Kopf, an den Gliedmaßen und am Rumpf. Andere Organe, wie der Magen-Darm-Kanal, die Lungen und die Muskulatur können ebenso von dieser Gefäßentzündung betroffen sein. Eine Muskelentzündung gehört auch zu den seltenen möglichen Komplikationen der Druse. Diese scheint allerdings rassespezifisch bedingt zu sein. Sie zeigt sich am häufigsten bei amerikanischen Rassen (z.B. American Quarter Horse). Als Ursache dafür werden immunmedierte Mechanismen vermutet. Infarkte können in der Skelettmuskulatur, in der Haut, im Magen-Darm-Kanal und in den Lungen auftreten. Pferde mit Muskelinfarkten zeigen Muskelsteifheit, Bauchschmerzen und Schwellungen unter der Haut. Die Prognose ist in diesen Fällen vorsichtig.

Epidemiologie und Immunität

Geschlossene Bestände mit wenig Verkehr von Pferden in und aus dem Bestand, in denen es daher selten zum Kontakt mit dem Keim kommt, weisen eine geringe Bestandsimmunität dem Erreger gegenüber auf. Offene Bestände mit Pferden unterschiedlichen Alters haben oft eine Bestandsimmunität und bei Ausbrüchen ist nur ein relativ kleiner Anteil der Pferde betroffen. Circa 75 % der Pferde entwickeln eine solide Immunität nach einer natürlichen Infektion. Diese Immunität gilt aber nicht als lebenslang, sondern hält im Allgemeinen 5 -7 Jahre an. Hauptsächlich besteht bei jungen und älteren Pferden sowie solchen, die sehr viel transportiert werden, eine erhöhte Ansteckungsgefahr. Klinisch unauffällige Pferde können den Erreger ausscheiden und andere Pferde, auch Neuankömmlinge in den Bestand, anstecken.

Ältere Pferde mit einer schwächeren Immunität können eine etwas mildere Form der Erkrankung entwickeln; in diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass, obwohl die klinischen Symptome nicht typisch sein müssen, der Erreger trotzdem in infektionsfähiger Menge im Nasenausfluss dieser Pferde ausgeschieden werden kann.

Die Aufnahme von Kolostrum von Stuten mit erworbener Immunität p. i. gibt dem Fohlen in der Regel eine ausreichende Immunität bis zum Zeitpunkt des Absetzens.

Diagnose

Die Diagnose wird im Zusammenhang mit einem ausführlichen Vorbericht, der klinischen Untersuchung und der Labordiagnostik gestellt.

Der Nachweis des Erregers ist unerlässlicher Bestandteil der klinischen Herangehensweise bei Druse-Verdacht.

Das Material der Wahl sind tiefe Nasen- (Rachen-)abstriche (beidseitig), Spülflüssigkeit aus den Nasengängen oder aus den Luftsäcken, Aspirate oder Abszessabstriche bzw. –material. Der Nachweis des Bakteriums im Nasen- und Rachenbereich kann bei chronischen, unauffälligen Infektionen der Luftsäcke schwierig sein, da die Ausscheidung des Erregers nicht regelmäßig erfolgen kann. In diesem Fall empfiehlt sich die Probenentnahme aus den Luftsäcken direkt unter endoskopischer Beurteilung, da die Untersuchung der Spülflüssigkeit aus den Luftsäcken unter endoskopischer Kontrolle eine höhere diagnostische Empfindlichkeit zu haben scheint. Die endoskopische Untersuchung ermöglicht dabei auch eine sehr sichere Probenentnahme und die visuelle Beurteilung der Luftsäcke. Damit wird eine akkurate Beurteilung hinsichtlich des möglichen Vorhandenseins von Gewebsumwandlungen, Vereiterungen und/oder Verwachsungen gewährleistet. Auch die radiologische Beurteilung der Luftsäcke ermöglicht in einigen Fällen die Feststellung solcher Veränderungen. Die Entnahme von Material aus den Luftsäcken von außen ist nicht zu empfehlen.

Für die Identifizierung eines unauffälligen Trägers können zunächst mindesten drei Proben aus dem Nasenrachenbereich im wöchentlichen Abstand entnommen werden, bevor eine Untersuchung der Luftsäcke durchgeführt wird.

Labordiagnostischer Erregernachweis

Die bakterielle Kultur ist nach wie vor der „Gold Standard“ für den Nachweis von S. equi subsp. equi. Diese bietet auch die Möglichkeit, nach der Identifikation des Erregers ein Antibiogramm zu erstellen. Unter Umständen kann der kulturelle Nachweis im eitrigen Material schwierig sein, da es entweder keine lebensfähigen Bakterien enthält, oder diese wegen einer Überwucherung durch andere Bakterien nicht in der Lage sind, sich in der Kultur ausreichend zu vermehren. Aus demselben Grund sind auch für Abstriche kontaminationsärmere Bereiche zu bevorzugen. Wegen des hohen Anteils physiologischer Kontaminationsflora sind Rachentupfer nur bedingt für eine bakterielle Kultur geeignet.

Der Erreger ist in der Schleimhaut der oberen Atemwege 1 – 2 Tage nach Anfang der Fieberphase am besten nachweisbar. Es ist deswegen wichtig, dass die Proben zum richtigen Zeitpunkt im Laufe der Infektion entnommen werden.

Der Nachweis von genetischem Material (DNA) des Erregers mittels PCR bietet eine hervorragende Ergänzung zur bakteriologischen Kultur. So ist der Nachweis von sehr geringen Mengen des Erregers möglich; auch ist der Nachweis des Erregers bei klinisch unauffälligen Trägern sehr gut möglich. Insbesondere ist zu berücksichtigen, dass hier der Nachweis von DNA aus (eventuell schon seit längerer Zeit) nicht mehr lebensfähigen Bakterien möglich ist. Welche der labordiagnostischen Methoden zur Anwendung kommt, sollte im Einzelfall aufgrund der klinischen und epidemiologischen Gegebenheiten entschieden werden.

Untersuchung von Parametern im Blut

Blutuntersuchungen können im Laufe einer Erkrankung eine Beurteilung des Infektionsverlaufs und des Therapieerfolges im Zusammenhang mit den klinischen Symptomen ermöglichen.

Behandlung

Die Behandlung mit Antibiotika und der Zeitpunkt für deren Einsatz im Verlauf der Erkrankung werden noch kontrovers diskutiert. In den meisten Fällen ist eine antibiotische Behandlung nicht notwendig. Um jedoch die Ausbreitung im Bestand zu verringern oder aber um die Komplikationsrate zu senken, wird eine frühzeitige antibiotische Therapie in der akuten Phase über 3 – 10 Tage empfohlen, da in dieser Phase der Erreger dem Antibiotikum gut zugänglich ist. Diese Therapie scheint die lokale Abszessbildung zu verhindern. Es gibt zur Zeit keine Beweise dafür, dass eine antibiotische Therapie das Risiko einer Bakteriämie, Septikämie und die Gefahr der Metastasierung des Erregers erhöht. Allerdings kann eine antibiotische Behandlung die Bildung einer schützenden Immunität unter Umständen beeinträchtigen, so dass diese Pferde möglicherweise anfälliger für ein Rezidiv bei einem erneuten Kontakt mit dem Erreger nach Ende der Therapie sein können.

Die Entscheidung für eine Antibiose ist gemäß der Informationen zur Empfindlichkeit bzw. Resistenz des Erregers zu empfehlen. Sollte die Bildung von Abszessen (Lymphadenopathie) sichtbar sein, ist eine antibiotische Therapie allerdings kontraindiziert, da diese die Reifung der Abszesse verzögert. Ziel der Behandlung in dieser Phase sollte die Reifung und Drainage der Abszesse sein. Die Abszessreifung kann mit Hilfe von Wärme und durchblutungsfördernden Salben beschleunigt werden. Die chirurgische Entleerung sollte nur an reifen Abszessen erfolgen. Im Anschluss daran werden Spülungen mit 3-5%iger Jodlösung durchgeführt, bis der Ausfluss von Eiter sistiert.

Der Einsatz von Schmerzmitteln kann der Linderung von Schmerzen und Fieber dienen, was die Aufnahme von Wasser und Futter erleichtern kann. Eine Behandlung mit Kortison, NSAIDs und Hydrotherapie sowie Boxenruhe wird bei Fällen von Purpura haemorrhagica empfohlen.

Kontrollmaßnahmen bei Ausbrüchen

Der Erreger weist ein sehr hohes Maß an Übertragungsfähigkeit auf. Das Zusammenstellen genauer Informationen über den Bestand und seine Pferdepopulation sind für die Beurteilung der Situation und die Erstellung einer Kontrollstrategie unabdingbar. Die Bekämpfungs- und Präventionsmaßnahmen müssen in enger Zusammenarbeit mit dem Stall- bzw. Pferdebesitzer besprochen und umgesetzt werden. Die Druse unterliegt weder der Melde- noch der Anzeigepflicht.

Die Kontrollmaßnahmen sind auf folgende Ziele gerichtet:

  • Prävention der Verbreitung der Infektion auf gesunde Pferde im Stall und auf neu in den Bestand gekommene Pferde
  • Einschränkung der Bewegung von Pferden in und aus dem Bestand
  • Quarantäne neuer Pferde im Stall (3 Wochen). Wöchentliche Entnahme von Tupferproben oder Spülungen aus dem Nasenrachenraum bzw. den Luftsäcken über insgesamt 3 Wochen eine bakteriologische Kultur + PCR ist empfehlenswert. Diese Maßnahmen gelten auch dann für die Aufnahme von Pferden in den Bestand, wenn im Herkunftsbestand keine Ausbruchsituation besteht.
  • Bestimmung von Körpertemperatur mindestens zweimal am Tag.
  • Sofortige Isolation und Veranlassung von Laboruntersuchungen bei klinisch verdächtigen/erkrankten Pferden
  • Einführung strenger Hygienemaßnahmen im Stall, auch im Zusammenhang mit dem Umgang mit erkrankten Pferden (Kleidungswechsel, separate Zugänge, Händedesinfektion etc.). Diese schließen die gründliche Desinfektion der Boxen inklusive Futterkrippe und Holzstrukturen ein. Kot und Futterreste infizierter Tiere sollen gesondert gelagert und entsorgt werden.
  • Weiden, auf denen sich erkrankte oder verdächtige Pferde aufgehalten haben, sollten sicherheitshalber vier Wochen von Pferden nicht genutzt werden.
  • Prävention der Verbreitung der Infektion auf andere Bestände durch Einschränkung der Bewegung von Pferden aus dem Bestand
  • Feststellung von Überträgern des Erregers in der Rekonvaleszensphase, die nicht klinisch erkrankt sind. Hierfür eignet sich die Untersuchung von mindestens drei Proben, die nach Abklingen der klinischen Symptome in wöchentlichem Abstand entnommen werden. Dies sollte auch bei Pferden, die in Kontakt mit erkrankten Tieren standen, durchgeführt werden.
  • Erfolgreiche Therapie bis zur Entfernung des Erregers aus den Luftsäcken. In den meisten Fällen von Überträgerpferden, die nicht klinisch erkrankt sind, befindet sich der Erreger in den Luftsäcken. Die Clearance der Erreger aus den Luftsäcken mit systemisch verabreichten Antibiotika, ggf. auch mit Spülung und Entfernung von entstandenen Chondroiden und lokaler antibiotischer Behandlung ist von sehr großer Bedeutung.

Impfung

Weltweit gibt es seit einigen Jahren unterschiedliche Impfstoffe gegen den Erreger.

In Europa gibt es derzeit nur einen einzigen zugelassenen Impfstoff. Das Ziel der Impfung ist es, eine Bestandsimmunität zu erreichen. Eine erfolgreiche Immunität kann in bis zu 100 % der Fälle erreicht werden. Die Notwendigkeit für die Impfung ist vom individuellen Druserisiko eines Bestandes abhängig. Laut den jetzigen Leitlinien zur Impfung von Pferden des Bundesverbandes Praktizierender Tierärzte e. V. ist die Impfung ausschließlich als Notfallmaßnahme zur Verringerung der klinischen Symptome bei gesunden, aber akut infektionsgefährdeten Pferden empfehlenswert. Die prophylaktische Impfung bei nicht akut infektionsgefährdeten Pferden wird dagegen nicht empfohlen.

Zoonotisches Potential

S. equi subsp. equi ist sehr wirtspezifisch und stellt somit, wenn überhaupt, nur eine sehr geringe zoonotische Gefahr dar.